MẪU BỆNH ÁN NỘI THẦN KINH

Đây là mẫu bệnh án của bộ môn nội thần kinh trường ĐHYD Cần Thơ

Bình chép lại để các bạn tham khảo, có mẫu mà thực hiện đúng nội dung.

MẪU BỆNH ÁN NỘI THẦN KINH

I. Hành chánh

1. Họ và Tên BN

2. Tuổi , Giới , Chủng tộc .

3. Nghề nghiệp

4. Nơi cư trú

5. Ngày vào viện:

6.Tay thuận .

II. Chuyên Môn:

1. Lý do nhập viện(Tính tự nhiên và thời gian )

2. Bệnh sử:

2.1 Khởi phát triệu chứng đến đến lúc nhập viện:

- Thời gian khởi phát

- Cách khởi phát - hoàn cảnh khởi phát

- Tiến triển của các triệu chứng

- Các yếu tố thúc đẩy làm nặng hơn nếu có

- Các yếu tố cải thiện

- Đã được xử trí gì? sau khi xử trí triệu chứng như thế nào?

                       ( Phần này tham khảo của ĐHYD TP HCM) màu xanh:

                                  Triệu chứng bệnh hiện tại

                                   1. Loại triệu chứng .

                                  2. Cách khởi phát .

                                  3. Tiến triển của TC.

                                  4. Tần suất xuất hiện của TC.

                                  5. Thời gian của mỗi cơn TC.

                                 6. Mức độ nặng của TC.

                                7. Yếu tố thúc đẩy hoặc làm nặng thêm.

                                 8. Yếu tố làm cải thiện TC, bao gồm cả thuốc .

                                  9. Các TC liên quan : có hay không , mô tả .

                                  10. Các chẩn đoán trước đây .)

2.2 Tình trạng lúc nhập viện:

2.3 Diễn tiến bệnh phòng đến hiện tại

3. Tiền sử:

3.1 Bản thân

      - Các bệnh chính đã mắc..

      - Thuốc sử dụng trước đây và hiện tại : bao gồm cả liều và chỉ định.

      - Thói quen ăn uống, rượu, thuốc lá

      - Vận động thể lực

      - Vấn đề Stress tâm lý

     3.2 Tiền sử gia đình Những người thân có cùng vấn đề như BN.

4. Khám lâm sàng

4.1 Khám tổng quát:

- DHST

- Thể trạng

- Da niêm, long tóc, móng, tuyến giáp

4.2 Cơ quan

4.2.1 Thần kinh:

* Chức năng cao cấp của vỏ não

- 1. Định hướng về bản thân , không gian và thời gian .

- 2. Sự chú ý và sự tập trung.

- 3. Khí sắc và cảm xúc .

- 4. Sự đánh giá.

- 5. Trí nhớ: tức thì , gần và xa .

- 6. Ngôn ngữ và cách nói .

  * Tư thế và dáng bộ

- 1. Bính thường .

- 2. Hình dáng

- 3. Dáng đi của liệt cứng .

- 4. Dáng đi thất điều ( ataxic).

- 5. Parkinson

- 7. Dấu Romberg .

  * Dây thần kinh sọ

      - Khứu giác (I) : xác định bằng ngửi mùi của bột găng tay , cà phê, thuốc lá .

      - Thị giác (II) :

                   - 1. Thị lực mỗi mắt .

                   - 2. Thị trường mỗi mắt .

                   - 3. Soi đáy mắt .

       - Vận nhãn :III , IV , VI .

                   - Đồng tử :

                       + Kích thước .

                       + Hình dạng .

                       + Phản xạ ánh sáng trực tiếp và đồng cảm

                       +  Phản xạ hội tụ nhản cầu.

                      -  Quan sát mắt :

                       + Sụp mi .

                        + Lồi mắt .

                      -  Vận nhãn :

                        + Giới hạn vận nhãn :

                         . Quan sát để xác định các cơ bị ảnh hưởng .

                         . Nếu có song thị thì xác định bằng test kính đỏ .

                        + Phối hợp vận nhãn ( Conjugate movements)

                        + Rung giật nhãn cầu

                            . Hướng sinh ra rung giật nhãn cầu .

                            . Đặc điểm : dọc , ngang , xoay .

                            . Hướng của chiều đánh nhanh.

       -  Dây tam thoa ( V )

           + Phản xạ :

               . Giác mạc .

               . Cằm giật ( Jaw jerk )

           +Cảm giác : sờ nông , đau và nhiệt ở các vùng phân bố của V1, V2 và V3 .

           + Vận động : há và ngậm miệng, đưa hàm ra trước và sang 2 bên.

       - Dây thần kinh mặt (VII ) :

            + Nhắm mắt .

            + Cười .

            + Nhăn trán.

            +  Vị giác  (2/3 trước của lưỡi )  

          + Mất nếp nhăn trán không?

          + Hai mắt có nhắm kín không?    

          + Nếp môi má mờ 01 bên

          + Miệng và nhân trung lệch sang 01 bên

          + Vị giác 2/3 trước lưỡi 

- Dây thần kinh tiền đình ốc tai (VIII ) :

+ Thính lực ( điếc , giảm thính lực hay ù tai )

-  Dây lưỡi-hầu ( IX ) và dây lang thang (X) :

+ Cảm giác sờ lên thành hầu sau .

+ Phản xạ Gag  hoặc phản xạ nuốt .

+ Nâng khẩu cái ( đều 2 bên hay lệch - dấu vén màng-)

- Dây thần kinh phụ ( XI ) :

+ Xoay đầu .

+ Rút vai .

+ Teo cơ ức đòn chủm hoặc cơ thang .

- Dây hạ thiệt  XII

+ Teo lưỡi hoặc rung giật thớ cơ .

+ Vận động lưỡi ra trước và sang 2 bên : nhanh ? lệch ?

* HỆ VẬN ĐỘNG .

- Teo cơ hoặc phì đại cơ ( Nêu vị trí )

- Rung giật thớ cơ ( Nêu vị trí )

-  Vận động bất thường ( Nêu đặc điểm , vị trí , các yếu tố thúc đẩy hoặc làm giảm bớt )

1. Run. ( Tremor )

2. Rung giật  ( Myoclonus)

3. Loạn giữ tư thế ( Asterixis)

4. Loạn trương lực ( Dystonia)

5. Múa vờn ( Athetosis)

6. Múa giật ( Chorea)

7. Múa vung ( Ballismus)

8. Giật cơ ( Tics)

* Trương lực cơ ( cả tứ chi )

1. Bình thường .

2. Giảm trương lực .

3. Tăng trương lực kiểu trung ương ( Spasticity)

4. Tăng trương lực kiểu ngoại tháp ( kèm hoặc không kèm dấu bánh xe răng cưa )

5. Paratonia .

* Sức cơ :

1. Sức cơ của từng nhóm cơ :

a. Bình thường hoặc yếu cơ nhẹ/ trung bình / nặng .

b. Thang 5 điểm :

0 = Không cử động .

1 = Cử động phần ngọn chi.

2 = Di chuyển được trên mặt phẳng ngang .

3 = Chỉ thắng được trọng lực .

4 = Thắng được trọng lực và sức đề kháng nhưng yếu

5 = Mạnh hoàn toàn .

        2. Dạng yếu cơ :

a. Thần kinh ngoại biên đơn thuần .

b. Rễ thần kinh đơn thuần .

c. Lan tỏa , đối xứng và yếu gốc chi nhiều hơn .

d. Lan tỏa , đối xứng và yếu ngọn chi nhiều hơn .

e. Tháp ( duỗi > gấp ở tay và gấp > duỗi ở chân )

*  Các cử động tinh vi :

1. Nhịp ngón tay , ngón chân ( chú ý tần số và độ nhịp nhàng)

2. Các hoạt động thuộc về kỹ năng ( vd : khâu nút áo)

* Phối hợp động tác :

1. Ngón tay chỉ mũi .

2. Gót chỉ gối .

3. Các vận động thay đổi nhanh .

4. Hiện tượng dội ( Rebound )

5. Đi nối gót .

* HỆ CẢM GIÁC .

- Cảm giác nông :

1. Sờ .

2. Đau ( nông và sâu )

3. Nhiệt ( nóng và lạnh )

        - Cảm giác sâu

1. Rung âm thoa .

2. Vị trí ngón .

-  Cảm giác vỏ não :

1. Định dạng đồ vật ( Stereognosis)

2. Cảm nhận vẽ trên da ( Graphesthesia)

3. Xác đinh vị trí kích thích .

4. Phân biệt 2 điểm .

* PHẢN XẠ .

- Các phản xạ gân cơ :

1. Phân độ :

0 = Mất hoàn toàn .

1 = Giảm .

2 = Bình thường .

3 = Tăng .

4 = Tăng kèm theo clonus .

- Các phản xạ nông :

1. Da bụng trên ( T7 - 10 )

2. Da bụng dưới ( T11 - T12 )

3. Da bìu ( L1 - L2 )

4. Lòng bàn chân ( S1 )

5. Cơ vòng hậu môn ( S4 -S5 )

- Các phản xạ nguyên phát ( dấu hiệu giải phóng thùy trán)

1. Phản xạ cầm nắm ( bàn tay và bàn chân )

2. Phản xạ búa , nút , và gan bàn tay - cằm .

3. Phản xạ Galabellar .

        - Phản xạ bệnh lý tháp

                 1. Phản xạ da lòng bàn chân

                 2. Dấu Hoffman

* Dấu kích thích màng não:

1. Cổ cứng

2. Kernig

3. Budzinski

* Sự kích thích rể thần kinh ( Lasègue )

4.2.2 Tim mạch.

4.2.3. Hô hấp .

4.2.4 Tiêu hóa .

4.2.5 Tiết Niệu sinh dục.

4.3.6 Hệ cơ xương .

4.2.7 Nội tiết.

4.2.8 Mắt

4.2.9 Tai mũi họng.

4.2.10 Tâm thần 

5. TÓM TẮT BỆNH ÁN

6. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

6.1    Chẩn đoán hội chứng hoặc bệnh lý

6.2    Chẩn đoán vị trí tổn thương

6.3    Chẩn đoán nguyên nhân

6.4    Biến chứng (nếu có)

7. Chẩn đoán phân biệt

8. Biện luận

9. Đề nghị cận lâm sàng và các CLS đã có

10. Chẩn đoán sau cùng hay chẩn đoán xác định

11. Điều trị

12. Tiên lượng và dự phòng